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A - IDENTIFICAÇÃO

1. ESTIPULANTE

Indicar a razão social do Estipulante.

2. SEGURADORA

Indicar a denominação da Seguradora.

3. AT.

Para uso da Seguradora.

4. REGIÃO

Indicar o código da Região de localização do imóvel (01,02...,08).

5. CÓD.SEG.

Indicar o código da Seguradora.

6.MATR.

Indicar a matrícula do Estipulante no SFH, usando 5 (cinco) caracteres para a matrícula, propriamente dita, e dois para o subcódigo (agência).

7. Nº DO SINISTRO

Para uso da Seguradora

8. HIP.

Indicar o grau da hipoteca do contrato (1 = 1ª hipoteca; 2 = 2ª hipoteca; etc) e usar um ASC para cada hipoteca.

9. TOT.HIP.

Indicar o total de hipotecas.

B - ELEMENTOS DO SEGURADO E DO IMÓVEL

1. NOME DO SEGURADO

Indicar o nome do Segurado.

2. CPF

Indicar o número do CPF do Segurado, inclusive com dígito verificador.

3. DATA DO NASCIMENTO

Indicar a data do nascimento do Segurado, expressa em DIA/MÊS/ANO.

4. ENDEREÇO DO IMÓVEL

Indicar o endereço do imóvel.

5. CIDADE

Indicar a cidade onde se localiza o imóvel.

6. ESTADO

Indicar a sigla da Unidade da Federação onde se localiza o imóvel.

7. CEP

Indicar o Código de Endereçamento Postal.

8. TIPO

Indicar o código do tipo do imóvel:

1. casa

2. apartamento

3. loja

4. terreno

5. sala ou conjunto de salas

6. obra comunitária

C - ELEMENTOS DO CONTRATO

1. DATA DO CONTRATO

Indicar em DIA/MÊS/ANO a data do contrato.

2. DATA 1ª PRESTAÇÃO

Indicar em DIA/MÊS/ANO a data do vencimento da 1ª prestação do contrato.

3. VALOR FINANCIAMENTO

Indicar o valor do financiamento na moeda vigente à época do contrato, incluindo os centavos.

4. NÚMERO DA FIF

Indicar o tipo, o número e a etapa da FIF em vigor na data do sinistro.

5. DATA DA RIE

Indicar o mês e o ano da RIE em que foi incluída a FIF mencionada no campo C.4.

C - ELEMENTOS DO CONTRATO

6. PRAZO

Indicar em meses o prazo do contrato.

7. JUROS (%)

Indicar a taxa nominal anual de juros, com 2 decimais.

8. PLANO PL-SIS-ÉPO

Indicar o código correspondente ao plano de reajustamento da prestação previsto no PAD-PER-ESP contrato (consultar o ANEXO 13).

9. CES

Indicar o CES aplicado no contrato, com um inteiro e três decimais.

D - ELEMENTOS DO SINISTRO

1. DATA DO SINISTRO

Indicar em DIA/MÊS/ANO a data de ocorrência do sinistro.

2. PERC.DE PART.

Informar, nos casos de MIP, com qual proporção (%) o Segurado falecido ou inválido participava do contrato, usando duas decimais.

3. INDENIZAÇÃO PLEITEADA

Indicar, nos casos de MIP, o valor da indenização pleiteada na data da ocorrência do sinistro, em moeda corrente da data, com centavos.

4. TIPO

Indicar o código correspondente ao sinistro ocorrido (vide ANEXO 20D).

5. USO DA SEGURADORA

Para uso da Seguradora.

E - DECLARAÇÃO

2. À CAIXA

Indicar o percentual de recursos de Fundos administrados pela CAIXA, utilizados na concessão do financiamento, com duas decimais.

3 - Nº DO CONTRATO

Indicar, quando se tratar de operação lastreada em recursos de Fundos administrados pela CAIXA, o número do contrato de empréstimo entre o Estipulante e a CAIXA.

4. GIAFI DA CAIXA

Indicar, quando se tratar de operação lastreada em recursos de Fundos administrados pela CAIXA, a GIAFI da CAIXA ao qual o contrato de empréstimo entre o Estipulante e a CAIXA está vinculado.

5. AO ESTIPULANTE

Indicar o percentual de recursos próprios do Estipulante, utilizados na concessão do financiamento, com duas decimais.

6. ASSINATURA

Assinatura do representante legal do Estipulante, devendo ser indicado nome, cargo e seu CPF.

F - OBSERVAÇÕES

Indicar quaisquer outras informações julgadas relevantes.

G - ESTIPULANTE

Indicar a data do preenchimento do ASC, e a devida assinatura e identificação do funcionário do Estipulante.

H - PROTOCOLO

Para uso da Seguradora.

B - PREENCHIMENTO DOS CAMPOS

1. NOME DO SEGURADO

Indicar o nome do Segurado.

2. Nº DO SINISTRO

Para uso da Seguradora.

3. TOTAL DE ITENS

Indicar o total de eventos; ou seja, o número de linhas preenchidas no formulário.

4. USO DA SEGURADORA

Não preencher.

5. DATA

Indicar a data em que se deu a alteração contratual, sempre da mais antiga para a mais recente.

6. R

Indicar:

0 - no caso de amortização ou de incorporação, se esta ocorrer antes do reajuste do saldo devedor.

1 - no caso de amortização ou de incorporação, se esta ocorrer após o reajuste do saldo devedor.

Nos demais casos, deixar o campo em branco.

7. AMORTIZAÇÃO

Indicar, no caso de amortização extraordinária, o valor da amortização, na moeda vigente à data indicada no campo 5. Nos demais casos, deixar o campo em branco.

8. INCORPORAÇÃO

Indicar, no caso de incorporação de débitos ao saldo devedor, o valor da incorporação na moeda vigente à data indicada no campo 5. Nos demais casos, deixar o campo em branco.

9. NOVO PRAZO

Quando se tratar de alteração do prazo contratual, indicar o novo prazo remanescente, considerando o próprio mês da alteração. Nos demais casos, deixar o campo em branco.

10. NOVA TAXA DE JUROS

Quando se tratar de alteração de taxa de juros, indicar a nova taxa. Nos demais casos, deixar o campo em branco.

11. ÍNDICE

Quando se tratar de revisão de índice de reajuste das prestações no PES/CP, indicar o índice revisado com um inteiro e oito decimais. Nos demais casos, deixar o campo em branco.

12. PL

Consultar o ANEXO 13.

13. SIS

Consultar o ANEXO 13.

14. ÉPO

Consultar o ANEXO 13.

15. PAD

Consultar o ANEXO 13.

16. PER

Consultar o ANEXO 13.

17. ESP

Consultar o ANEXO 13.

Indicar a data, o nome do funcionário do Estipulante responsável pelo preenchimento e assinar cada folha preenchida.

ANEXO 20E

AVISO PRELIMINAR DE SINISTRO DE DANOS FÍSICOS - APSDF

______________________________________________________________________________________

SIM NÃO

SIM NÃO

ANEXO 21

SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO PARA FINS DE SEGURO COMPREENSIVO DA APÓLICE HABITACIONAL

DECLARAÇÃO DE INVALIDEZ

ESTIPULANTE

portador da CTPS nº ____________________________ S:__________________, aposentado por invalidez sob o nº ___________________________________,

solicita ao setor de benefícios do(a)______________________________________________________________________ _

_________________________________________________em _______________________________________________________, informar a(o) _______________________________________________________, sito na ____________________________________________________

__________________________________________, o que se pode neste formulário.

____________________________________________________ _________________________________________________________

Assinatura do Segurado Assinatura do Estipulante Data

ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO - Informações a cargo do setor de benefício

I.DATA DA NOTIFICAÇÃO AO SEGURADO DA CONCESSÃO DA REFORMA OU APOSENTADORIA POR INCAPACIDADE DEFINITIVA

DATA:

DATA DA PUBLICAÇÃO DA REFORMA OU APOSENTADORIA POR INCAPACIDADE DEFINITIVA

DATA:

II. DATA DO INÍCIO DO RECEBIMENTO DO BENEFÍCIO CORRESPONDENTE (APOSENTADORIA) OU DA ENTREGA DO CARNÊ

DATA:

III. NA DATA DO CONTRATO (ABAIXO), O SEGURADO ENCONTRAVA-SE EM PERÍODO DE LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE OU AUXÍLIO DOENÇA ?

DATA: SIM NÃO

ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO - Informações a cargo da perícia médica

IV.DATA DO INÍCIO DO PERÍODO DE LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE, DATA DO INÍCIO DO AUXÍLIO - DOENÇA OU ACIDENTE QUE DEU CAUSA A INCAPACIDADE DEFINITIVA.

DATA:

VI.DATA DO EXAME MÉDICO QUE CONSTATOU A INCAPACIDADE DEFINITIVA E RESPECTIVO CID

DATA:

CID:

V. CÓDIGO DO DIAGNÓSTICO (CID) RELATIVO À CONCESSÃO DO PERÍODO DE LICENÇA MENCIONADO NO ITEM IV.

CID:

VII.SE AFIRMATIVA A RESPOSTA AO ITEM III, INDICAR O CÓDIGO (CID) DA ENFERMIDADE QUE MOTIVOU A CONCESSÃO DA LICENÇA OU AUXÍLIO-DOENÇA

CID:

EXISTE RELAÇÃO DE CAUSA E EFEITO DESTA ENFERMIDADE COM A QUE GEROU A INVALIDEZ PERMANENTE ?

SIM NÃO

HOMOLOGAÇÃO

A - INSTRUÇÃO GERAL

1. O formulário está dividido em duas partes, separadas por uma linha horizontal contínua.

1.1 - Cabe ao Estipulante o preenchimento da primeira parte, acima da linha horizontal, bem como da data a ser indicada no item III da segunda parte.

1.2 - A segunda parte deverá ser preenchida pelo órgão previdenciário ao qual estiver vinculado o segurado.

2. O formulário deverá ser emitido pelo Estipulante em 3 vias, com a seguinte destinação:

- 1ª via: deverá ser devolvida ao Estipulante com atendimento das informações.

- 2ª e 3ª vias: para uso do órgão Previdenciário.

3. O formulário deverá ser encaminhado diretamente pelo Estipulante ao órgão Previdenciário, não devendo ser entregue ao Segurado em hipótese alguma.

NOME DO CAMPO

Nº DA FIF

DT DA RIE

NOME DO SEGURADO

DATA DE NASCIMENTO

CTPS Nº

Nº DO BENEFÍCIO

ÓRGÃO/SUP/DEP/AG

MUNICÍPIO

RAZÃO SOCIAL DO ESTIPULANTE

ENDEREÇO DO

ESTIPULANTE

ASSINATURAS

NOME DO CAMPO

I

Indicar a data da publicação da aposentadoria, reforma ou entrega do carnê de benefícios ao Segurado.

II

III

O órgão Previdenciário deverá indicar se o Segurado estava naquela data em licença para tratamento de saúde ou em auxílio-doença.

NOME DO ÓRGÃO E CÓDIGO

DATA

FUNCIONÁRIO/MATRÍCULA/

CARGO

NOME DO CAMPO

IV

V

VI

VII

NOME DO ÓRGÃO E CÓDIGO

DATA

MÉDICO/MATRÍCULA/CARGO

NOME DO CAMPO

NOME DO ÓRGÃO E CÓDIGO

DATA

FUNCIONÁRIO/MATRÍ-CULA/CARGO

OBSERVAÇÕES

ANEXO 22

LAUDO DE PERÍCIA MÉDICA (SEGURADORA)

SINISTRO Nº

......................................................................................................................................

médico(s) inscrito(s) no Conselho Regional de Medicina sob o(s) nº (s) ............................................................................................................................

respectivamente, devidamente credenciado(s) pela ........................................................................................................................................

mediante carta de solicitação, assinada por seu representante legal, procedeu(ram) no dia ........... /............. / .................................. , às ..................hs, a Perícia Médica, para constatação de Invalidez do Segurado abaixo qualificado:

I. IDENTIFICAÇÃO E QUALIFICAÇÃO DO SEGURADO

SIM NÃO

II. INFORMAÇÕES DA PERÍCIA MÉDICA (deverá informar os Exames e Testes realizados)

..................................................................................................................................

....................................................................................................................................

III. QUESITOS PADRÃO

1. Data do Início da Doença: .............. / ............... / ..................................................

2. Caso o paciente seja portador de doença degenerativa, informar se em ............ / ............ / .................................. (data da assinatura do contrato) a doença já tinha se manifestado: SIM desde ............ / ............ / .................................; NÃO

3. Na data da assinatura do contrato o paciente estava exercendo normalmente sua atividade profissional ? SIM NÃO

4. Após o início da doença, continuou exercendo atividade profissional ? SIM NÃO

III. QUESITOS PADRÃO (continuação)

5. O paciente esteve internado anteriormente em função da doença (em caso positivo, informar o que consta dos Prontuários Hospitalares) ?

SIM no período de ........... / ............ / ............................. a ............ / ............ / ...........................; NÃO

INFORMAÇÕES CONSTANTES DOS PRONTUÁRIOS HOSPITALARES:

......................................................................................................................................

................Após a internação, voltou a exercer atividade profissional ? SIM NÃO PREJUDICADO

7. O paciente submeteu-se à intervenção cirúrgica para debelar a doença ?

SIM em ........... / ............. / ............................ ; NÃO

8. Após a intervenção cirúrgica, voltou a exercer atividade profissional ?

SIM NÃO PREJUDICADO

9. O paciente submeteu-se à tratamento especial para debelar a doença ?

SIM no período de ........... / ............ / ............................. a ............ / ............ / ...........................; NÃO

10. Após o tratamento especial, voltou a exercer atividade profissional ?

SIM NÃO PREJUDICADO

IV. OUTRAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE, RESULTANTES DOS EXAMES EFETUADOS

....................................................................................................................................

V. DISCUSSÃO (só será incluída no Laudo se houver divergência entre os Peritos)

...........................................................................................................................

VI. CONCLUSÃO

b) Caso a Invalidez Permanente, que impede o examinado de exercer atividade profissional, seja comprovadamente anterior à data da realização deste exame, juntar documentos comprobatórios e informar a data do seu início: ........... / ........... / .................................

APÓLICE DE SEGURO HABITACIONAL DO SFH

(Exclusivamente para os seguros de morte e invalidez permanente)

ESTIPULANTE

MATRÍCULA

ENDEREÇO DO IMÓVEL

MUNICÍPIO

Nº DA FIF 3

CÁLCULO DA RENDA MÍNIMA, EM FUNÇÃO DO ATUAL VALOR DO ENCARGO MENSAL

IDENTIFICAÇÃO DOS FINANCIADOS

DADOS ATUAIS – ALTERAÇÃO DE RENDA

NOMES DOS SEGURADOS

CPF

A – RENDA DOS SEGURADOS DEVIDAMENTE COMPROVADA

B - COMPOSIÇÃO PARA FINS DE SEGURO

RENDA PACTUADA

%

SOMA Þ

DECLARAÇÃO DOS SEGURADOS

DECLARAÇÃO DO ESTIPULANTE

A) Declaramos estar de acordo com a alteração do percentual de participação no seguro em nome dos segurados indicados no Quadro 3, bem como quanto ao fato de que somente serão considerados, para efeito de indenização em caso de morte ou invalidez permanente, os percentuais correspondentes às regras pactuadas na letra B do Quadro 4, se estas forem inferiores ou iguais às rendas dos segurados declarados na letra A do Quadro 4, e, ainda, se a soma das rendas pactuadas na letra B for igual ou superior à renda mínima apurada no Quadro 2, e cientes de que, se tais condições não forem integralmente satisfeitas, os percentuais de participação no seguro serão os correspondentes às rendas dos segurados declarados na letra A do Quadro 4.

B)Declaramos estar cientes de que a presente FAR somente passará a ter eficácia após vencido 1 (um) ano, no caso de morte, ou 2 (dois) anos, no caso de invalidez permanente, da data em que o Estipulante entregar, mediante recibo, uma de suas vias à Seguradora. Se a morte ou invalidez permanente for resultante de acidente ocorrido após entrega desta FAR à Seguradora, a FAR terá validade imediata.

_____________________________

Local e data

______________________________

Assinatura

O presente documento foi preenchido de acordo com o estabelecido nas Normas e Rotinas da Apólice de Seguro Habitacional do SFH.

______________________

Local e data

_____________________

Assinatura / Carimbo

C)Declaramos estar ciente de que, mesmo vencido o prazo de carência citado na alínea B, a presente FAR não terá eficácia para o caso de doença verificada ou existente nos dois anos anteriores ou comprovadamente existente à data da entrega da referida FAR, e que nessa hipótese prevalecerá a composição de renda anterior admitida pelo seguro.

D)Declaramos assumir total responsabilidade quanto às declarações por nós prestadas, e que todos os segurados mencionados no contrato de financiamento estiveram presentes no ato da alteração de renda, e assinam a seguir:

__________________________

Assinatura

___________________________

Assinatura

RESERVADO À SEGURADORA